看護学生からクリニカルラダーⅠまで使える！
ペーパーペーシェントの作成、けっこう大変です。以前、学生につくらせてみてはどうかというブログを書きました。しかし、初学者にとってはモデルが必要です。まずは教科書に忠実な事例がいいです。疫学的に、男性に多い病気、好発年齢というようなことは、あまりひねらず、むしろなぜその疾患になるのかを述べられるほうがいいと思います。
私のあこがれの国家試験があります。問いは省いています。
第106回看護師国家試験問題（状況設定問題）
Ａさん（53歳、男性、会社員）は、１週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既住歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST〈GOT〉69IU/L、ALT〈GPT〉72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。
腹部造影CTにて膵頭部癌(pancreatic head carcinoma)が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサインは、体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80 mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、 CRP 3.5 mg/dLであった。
細胞診の結果、クラスＶで膵頭部癌と診断された。上部消化管内視鏡検査で十二指腸に出血を伴う膵癌の浸潤を認め、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。術後、中心静脈栄養法〈IVH〉を行ったがインスリンの投与は必要ないと判断された。経過は良好であり、食事が開始された。
Ａさん（53歳、男性、会社員）が、膵頭部癌のため胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術を行ったという事例です。
50代男性⇒主訴⇒受診⇒検査⇒診断⇒治療⇒現在の状態が、お見事！無駄がない！エレガントです～(^^♪
この経過の中に、患者の心理面や家族がいろいろ発言していることを入れてしまうと、学生は「訴え」に目が奪われてしまって、重要なことを見落とすので書かないほうがいいです。この国家試験の経過の中で「Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている」は、むしろERCPの合併症がないという判断材料になるので、絶妙な一言です～(^^）
血液データも絞っておくといいと思います。全部の検査データから、必要なデータをピックアップするのがアセスメントだというのであれば、その目的を達成するための訓練を別にやるほうがいいと思います。それはそれで、おもしろそうですね！
あえて、この情報に追加するとすれば、身長、体重、SpO２、血糖値、家族背景などです。（国家試験では不要ですが、看護学生のアセスメントシートを完成させるという目的では親切）
ここまでの経過をもとに、「受け持ちの学生」「担当看護師」が始まります。必要な情報を意図的にとるための初期計画を立てる、ロールプレイングで情報をとる、疾患に対する思いを聴くなど、目的に応じた学習ができます。
ペーパーペーシェントの作成のコツまとめ
① 経過が標準的 Aさん〇歳〇性 ⇒ 主訴 ⇒ 受診 ⇒ 検査 ⇒ 診断 ⇒ 治療 ⇒ 現在の状態
② 患者や家族の発言は、経過の中に記載しない。記載するなら、症状の裏付けとなるもののみ。老年期の事例の場合は、認知機能、身体機能など測定可能なデータを書く
③ ペーパーペーシェント活用の目的に応じて、①を述べたうえで、患者や家族の発言を書く。（ただし、断片的な発言でアセスメントしてしまうことを回避したいのであれば、ロールプレイングやシミュレーションがいい。）
