急性胆嚢炎の疑いで入院した事例を提供したら・・・・

【事例】(看護師国家試験109回午後94問参考)
 
患者さん(56歳、女性、会社員)は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。 身体所見:身長155cm、体重82kg。体温38.2℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。 検査所見:白血球14,960/μL、Hb12.8g/dL。総ビリルビン8.7mg/dL、直接ビリルビン7.2mg/dL、アミラーゼ121IU/L、リパーゼ45IU/L、尿素窒素18.9mg/dL、血清クレアチニン0.98mg/dL。CRP9.2mg/dL。 腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。
 
 
ChatGPTの分析
この患者さんは急性胆嚢炎を疑わせる症状と所見があります。右季肋部の圧痛、発熱、嘔吐、黄疸、白血球増多、CRP上昇が見られ、腹部超音波検査で胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めました。
 
胆嚢炎は、胆嚢内の胆汁が滞留して細菌感染を引き起こす炎症疾患であり、急性腹症の一つです。急性胆嚢炎の治療には、抗生物質、疼痛管理、絶食、胆嚢摘出手術があります。今回の患者さんには、抗生物質や疼痛管理を行い、腹痛・嘔吐などの症状が改善しない場合には、胆嚢摘出手術を検討する必要があります。
 
また、患者さんは2か月前から右季肋部痛を繰り返していたことがわかりました。この症状が胆嚢炎の前触れであった可能性も考えられます。今後も定期的な健康診断や医師の診察を受け、再発予防に努めることが重要です。
 

児玉より情報提供。患者さんは閉塞性黄疸を認めています。

ChatGPT

患者さんは、総ビリルビン値が8.7mg/dL、直接ビリルビン値が7.2mg/dLと高値で、黄疸が認められています。さらに、腹部超音波検査で総胆管の拡張が認められたことから、閉塞性黄疸が疑われます。総胆管結石がある場合、胆汁の流れが妨げられ、胆汁が肝臓に戻り、血液中にビリルビンが蓄積されるため、黄疸が生じます。閉塞性黄疸は、緊急性が高いため、迅速かつ適切な処置が必要です。総胆管結石による閉塞性黄疸の場合、胆嚢摘出術や内視鏡的結石破砕術、腹腔鏡下胆管排石術などの手術的治療が必要となります。

児玉より情報提供。患者さんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ〈ENBD〉が留置されました。入院時に採取した血液培養からは大腸菌〈E.coli〉が検出されましたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱しています。

ChatGPT

患者さんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)が留置され、入院時には大腸菌が検出されたものの、抗菌薬治療とENBDにより解熱しているとのことです。

ENBDは、胆管内の胆汁を排出するためのチューブを鼻から挿入して胆管に接続し、胆汁の流れを改善する治療法です。ERCPと組み合わせて行われることが多く、胆石の除去や狭窄部の拡張、ドレナージなどに用いられます。

大腸菌が血液培養から検出された場合、抗菌薬治療が必要です。抗菌薬の選択は、感受性試験に基づいて行われることが望ましいです。また、抗菌薬の投与期間や用量なども慎重に決定する必要があります。

患者さんが解熱したとはいえ、胆管内に石や粘液が残っている場合は、再度感染が起こる可能性があるため、定期的な検査やフォローアップが必要です。治療期間中は、患者さんの経過を密にモニタリングすることが大切です。

患者さんの概要としてまとめてください。

患者さんは56歳の女性で、会社員です。夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し、救急外来を受診しました。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していたとのことです。

身体所見では、身長155cm、体重82kg、体温38.2℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70mmHgでした。眼球結膜に黄染が見られ、右季肋部に圧痛が認められました。意識は清明でした。

検査所見では、白血球14,960/μL、Hb12.8g/dL、総ビリルビン8.7mg/dL、直接ビリルビン7.2mg/dL、アミラーゼ121IU/L、リパーゼ45IU/L、尿素窒素18.9mg/dL、血清クレアチニン0.98mg/dL、CRP9.2mg/dLでした。

腹部超音波検査の結果、胆嚢壁の肥厚、胆嚢の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石が認められ、閉塞性黄疸を引き起こしていることがわかりました。

患者さんは緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)を受け、続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)が留置されました。血液培養からは大腸菌(E.coli)が検出されたため、抗菌薬治療が開始されました。その結果、患者さんの発熱は解熱しました。

ERCPによって総胆管結石を取り除き、ENBD留置によって胆汁が流れるようにすることで、患者さんの閉塞性黄疸が改善されたと考えられます。

現在、患者さんは入院中で、経過観察と抗菌薬治療が続けられています。胆管内の炎症が改善し、総胆管ドレンが良好に流れていることが確認されたら、ENBDの留置が解除される予定です。その後は、検査や診察の結果をもとに、退院時期が判断されることになります。

入院中の看護目標と看護計画を立案してください。

ChatGPT

はい、患者さんの看護目標と看護計画は以下のようになります。

【看護目標】

  • 患者さんの安全を確保し、合併症の発生を予防する。
  • 患者さんの症状や体調の変化を適切に評価し、必要な処置を行います。
  • 患者さんが治療や看護の内容を理解し、協力的に治療に取り組めるようにします。

【看護計画】

  1. 安全管理
  • 患者さんのバイタルサインや意識レベル、排泄状況などを適宜モニタリングする。
  • 総胆管ドレンの流量や性状、異常の有無を定期的に確認する。
  • ベッドサイドには必要な器具を備え、手指消毒や感染予防対策を徹底します。
  1. 症状・体調の評価
  • 患者さんの痛みや吐き気、食欲、排便などを適宜評価し、必要に応じて対処する。
  • 胆汁や胆嚢内の炎症の有無を確認し、異常を発見した場合は適切な処置を行います。
  • 抗菌薬やその他の薬剤による副作用の有無も確認し、必要な措置を取る。
  1. 治療・看護の説明
  • 患者さんが治療や看護の内容を理解し、協力的に取り組めるように、十分な説明を行います。
  • ENBDの留置についても、患者さんが納得、安心して過ごせるように、必要な情報を提供する。
  • 治療や看護についての質問や不安を受け止め、できる限り解決する。

以上が、患者さんの看護目標と看護計画の概要です。 ただし、実際の看護計画は、患者さんの症状や体調の変化、医師からの指示などに応じて適宜修正される場合があります。

児玉の追記

ChatGPTは、「黄疸の程度によっては、ビリルビン値を下げるための輸液や光線療法が行われることもあります。ただし、患者さんの状態や経過によって適切な治療法が異なるため、専門医の判断によって治療方針を決定することが重要です。」と答える場面があり、「光線療法?」と思ったので、以下のような問答をしました。

「ところで、大人の患者さんにも光線療法は行われますか?」と聞いてみると、

ChatGPTは、「はい、大人の患者さんにも光線療法が行われることがあります。がん治療の一環として、放射線療法が使用されることが一般的です。また、炎症性疾患や皮膚疾患の治療にも光線療法が用いられることがあります。ただし、患者さんの状態や治療目的に応じて、使用される光線の種類や強度、照射方法が異なります。また、光線療法には副作用や合併症のリスクがあるため、慎重な治療計画が必要とされます。」というので、

「胆嚢炎のために閉塞性黄疸が出ている成人女性に光線療法は有効ですか」と聞いてみると

ChatGPTは、「胆嚢炎によって起こった閉塞性黄疸に対して、光線療法は直接的な治療としては使用されません。閉塞性黄疸は、胆汁の流れが妨げられることで起こる症状であり、胆嚢炎によって胆嚢や胆管が炎症を起こして腫れることで引き起こされます。このため、胆嚢炎の治療が優先されます。胆嚢炎の治療には、炎症の原因となる細菌を抗生物質で駆除したり、胆石を取り出す手術が行われることがあります。また、胆嚢炎が慢性化している場合には胆嚢摘出手術が行われることもあります。一方、閉塞性黄疸が胆石などによる胆管の閉塞によって引き起こされた場合、胆石除去手術や内視鏡的治療が行われます。これにより、胆管の閉塞が解消され、黄疸が改善されることが期待されます。光線療法は、がんや炎症性疾患などの治療に用いられますが、胆嚢炎による閉塞性黄疸に対しては直接的な治療としては使用されません。」と答えました。そこで、さらに

「癌の場合は、光免疫療法ではないですか?」と問うと、

ChatGPTは、「はい、一般的に癌治療には光免疫療法が使用されます。光免疫療法は、がん細胞を破壊するために光を利用する治療法で、光散布剤をがん細胞に注入した後、特定の波長の光を照射することで、がん細胞を破壊する作用があります。ただし、胆嚢炎の場合は、閉塞性黄疸を解消するために胆道ドレナージや手術などの方法が選択されることが多く、光線療法は一般的には行われません。」と答えました。笑笑。